Subsemnatul/a _______, domiciliat(ă) în ______________________, nr., bl._____, sc., ap._____, județul ________________________, cod poștal ___________, CNP ________________________, declar pe propria răspundere că:
Sunt persoană în întreținere și nu realizez venituri proprii.
Sunt îngrijit/ă de către părinți/soț(soție)/tutore legal și nu beneficiez de niciun venit.
Nu am în întreținere nicio altă persoană și nici nu am obținut alte venituri în afara celor menționate mai sus.
Declar că informațiile de mai sus sunt reale și complete și îmi asum responsabilitatea pentru orice informație falsă sau inexactă furnizată.
Data: ________________
Semnătura: ________________________